（经2025年3月18日院务会审议通过）

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三部）》、《碑林区东关南街社区卫生服务中心关于2024年度社区卫生服务站国家基本公共卫生服务项目绩效考核情况的通报》碑东南社卫字【2024】99号等文件要求，为进一步提高我站2025年原发性高血压患者及2型糖尿病患者的规范管理率，特制定此工作方案。

一、加强组织领导，优化家庭医生团队

成立以院长为站长，业务副院长及公卫科科长担任团长的家庭医生团队，统筹管理本团队的慢病管理工作。每个团队分为四个家庭医生小组，共成立8个小组。具体如下：

二、划分目标人群，明确责任到人

由公卫科将目标人群随机分给8个家庭医生小组。每名慢病患者由固定的家庭医生管理，便于医生统筹安排随访、电话沟通等。医生可通过电话预约患者前来门诊随访、门诊就诊患者中发现慢病患者进行随访、入户随访患者、宣传义诊讲座等活动现场随访患者等方式完成工作任务。

三、建立绩效考核机制

公卫科每季度末从“陕西省基本公共卫生服务平台”导出各小组的工作量，并将结果反馈给各团长，团长根据完成情况请完成好的小组分享经验，对完成情况不理想的小组进行约谈，督促改进。在年底对各团队的工作量进行量化考核，考核从团队工作量和各小组分配的目标人群完成率两方面进行。

（1）若医院整体完成年度工作任务的60%及以上。对两位团长及团队每位成员奖励500元，团队第一名的小组再每人奖励1000元、第二名的小组每人奖励500元。小组目标人群完成率＜20%不予奖励。

（2）若医院整体完成年度任务的30%-59%。对于完成考核基本目标30%的团长及小组成员每人奖励300元，在此基础上完成比例每提高10%，小组成员每人增加奖励100元。对于没有完成基本考核目标30%和目标人群完成率＜10%小组及主管团长不进行奖励。

（3）若医院整体完成年度任务的10%以下。两位团长年终绩效考核全部降档，并对团队中排名最后两个小组中每位成员年终绩效考核进行降档。

四、附则

公共卫生项目年度考核中，其他考核项目年度变化幅度加大的，采取“一事一议”原则，参考本方案予以奖惩。

                                                                校医院

                                                              2025年3月18日