按照《西安市医疗保障局关于开展2025年度医疗保障基金自查自纠工作的通知》、《关于通报国家医疗保障局2024年医疗保障基金飞行检查发现问题的通知》要求，我院特成立以院长为组长，医疗质量小组成员、综合办公室主任为组员的医保自查工作小组，全面负责医保自查自纠工作的组织与实施。具体工作方案如下：

一、工作目的

为落实定点医疗机构规范使用医保基金自我管理主体责任的工作要求，将自查自纠进一步融入医疗质量管理工作中，实现自查自纠常态化开展，不断规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，推动医院医保工作高质量发展。

二、开展对象

全院各科室。

三、工作内容

行政副院长负责、医保办配合制定工作方案，进行责任分解；业务副院长组织各科室全面进行自查。

（一）医药管理与医保目录的核对更新

1、严格按照全省统一的基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录（以下简称医保目录）相关规定正确对应目录并及时更新。关注国家医保目录更新动态，自新版药品目录印发后的3个月内，统筹召开药事会，及时调整药品供应结构。

2、以《西安市医疗保障局关于开展2025年度医疗保障基金自查自纠工作的通知》线索问题为导向（见附件1），认真做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》、《陕西省医疗服务项目价格（2024版）》（见附件2）核对排查。严格执行医保药品目录规定，按照规定的医疗服务价格项目编码、名称、项目内涵、 除外内容、说明、计价单位、收费标准等收费，发现问题及时报告、更新，防止出现目录外药品纳入医保报销、药品串换等问题，确保收费项目准确、合规，杜绝自立项目收费、重复收费、分解收费等违规行为。

3、严格执行我省药品和医用耗材阳光挂网采购政策，按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立健全阳光采购和使用管理制度，优先在省医药集中采购平台采购所需药品和医用耗材，确保各环节规范有序。

责任领导：陈洁 责任科室：药剂科 责任人：张毅、李兵、付燕

（二）进一步规范诊疗行为

结合日常医疗质量检查，对诊疗行为进行深入自查。开具的药品符合处方管理相关规定，严格掌握适应症，按照“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，防范过度诊疗、过度检查、分解处方、虚假处方、超量处方、重复开药，规范个人诊疗行为；严格执行慢性病用药范围，通过开展处方点评、医疗文书检查等工作，及时发现并纠正不合理用药行为，促进临床合理用药，提高医保基金使用效益。

责任领导：陈洁 责任科室：内科、外科 责任人：陈晨、郭蕾、全院医师

（三）做好资质管理工作

综合办公室负责医院机构与人员的资质管理工作，严格按照相关规定开展医疗机构效验、人员执业审验等工作，确保医院及医务人员具备合法合规的执业资格，保障我院规范运营。

责任领导：陈洁 责任科室：综合办公室 责任人：梁欣霆

（四）精准数据核对与上报

医保办认真做好定点医疗机构职工及居民的月结申报事宜，每月与收费室开展对账工作，确保数据准确、客观且真实，保障医保、收费室以及财务处三方数据一致，及时做好医保基金认领工作。

责任领导：冯丽娟、陈洁 责任科室：医保办、收费室 责任人：师亚茹、李兵

四、时间安排

（一）动员部署阶段（2025年2月25日-2025年3月3日）

医院召开院务会，排查医保诊疗风险点，明确排查范围和目标，制定工作方案，保障我院自查工作的落实，对自查工作进行全面动员和详细部署。

（二）自查自纠阶段（2025年3月4日 - 2025年3月12日）

各科室按照工作内容要求，全面开展自查自纠工作，对发现的问题及时记录、汇报，制定整改措施，分管领导督促整改落实到位。

（三）总结报送阶段（2025年3月13日-2025年3月14日）

各科室填报《西安市医疗保障局关于开展2025年度医疗保障基金自查自纠工作的通知》线索问题清单，经分管领导审核后报医保办，分管领导简要汇总自查自纠情况，书面材料于3月13日前报医保办，医保办进行汇总、整理和分析，形成医院自查报告，报医院自查小组审核后完成上报。

（四）抽查复查阶段（2025年3月15日至全年）

将医保自查工作纳入医院质量管理小组工作中，将对各科室自查整改情况进行抽查复查，确保问题整改到位。同时，配合上级部门的抽查复查工作，对发现的问题及时整改，完善诊疗行为，提升服务质量。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导：全体职工要充分认识医保自查工作的重要性，各科室负责人要切实履行职责，加强对本科室自查工作的组织领导，确保自查工作取得实效。

（二）全面排查，不留死角：各科室要严格按照工作内容要求，对医保工作进行全面、深入、细致的排查，确保不遗漏任何一个环节、任何一个问题。

（三）边查边改，注重实效：对自查中发现的问题，要坚持边查边改的原则，及时制定整改措施，明确整改责任和时限，确保问题得到有效解决，不断提高医院医保管理水平。

（四）强化监督，严肃问责：医院医保自查工作小组将加强对自查工作的监督检查，对照我院医保定点医疗机构协议相关工作任务分解（见附件3）和上述任务分工，责任明确到科室，落实到个人。因不重视、敷衍了事、整改不力，导致上级部门抽查及督导检查中再次出现同类违规行为、问题将严肃问责。具体由医疗质量管理工作组定期对违规情况进行通报、年终进行总结反馈，个人违规一次，进行教育的同时扣发个人工作量津贴，负面影响较大的对相应责任科室酌情处罚。多次违规、屡教不改者，视情节严重程度由医院予以暂停工作或解聘处理。