第一章 总则
第一条 制定目的 为切实加强我院处方管理，健全处方评价长效机制，持续提升处方书写质量，规范临床诊疗与用药行为，促进合理用药，保障患者的用药安全与医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规及行业规范，结合我院诊疗实际与用药管理工作需求，制定本制度。
第二条 适用范围 本制度适用于我院所有执业医师、执业助理医师开具的处方，以及取得药学专业技术职务任职资格人员审核、调配的全部处方，全院各临床科室、药剂科及相关从业人员均需严格遵照执行。
第二章 本制度所涉核心定义
第三条 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
第四条 处方点评：是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
第三章 处方书写核心规范
第五条 患者基础信息与诊断填写：患者一般情况、临床诊断需填写清晰、完整、准确，内容必须与病历记载保持一致，无遗漏、无差错；“取药”不得作为临床诊断。
第六条 处方开具专属要求：每张处方仅限一名患者用药，处方医师签名式样需与药剂科留样保持一致，不得随意改动，确需变更的需重新登记留样，医师不得为本人开具处方。
第七条 处方修改规范：处方内容如需修改，开具医师须在修改处亲笔签名，并注明修改日期，未按要求签名标注的修改处方视为不规范处方。
第八条 药品信息书写规范：药品名称应使用规范中文名称，无中文名称的可使用规范英文名称；药品名称、剂量、规格、用法用量需准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊字句。
第九条 患者年龄填写规范：患者年龄需填写实足年龄，婴幼儿写月龄，儿童必要时注明体重，保障用药剂量精准适配。
第十条 处方药品开具规范：西药与中成药可分别开具处方，也可合并开具一张处方；开具西药、中成药处方时，每一种药品需另起一行，单张处方药品总数不得超过5种。
第十一条 药品用法用量规范：药品用法用量需遵循药品说明书常规标准，特殊情况需要超剂量使用的，医师需在处方注明原因并再次签名确认。
第四章 处方点评标准与工作原则
第十二条 工作原则：处方点评工作坚持科学严谨、公平公正、客观务实的原则，点评流程规范有序，点评记录完整、准确、可追溯，所有点评资料及时归档留存，以备核查。
第十三条 点评标准：处方点评严格参照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等国家法律法规，以药品说明书、各专科临床诊疗指南、循证医学证据为核心依据，确保点评标准统一合规。
第五章 处方点评内容与频次
第十四条 常规处方点评：实行月度常态化开展，每月由药剂科按规定比例随机抽查处方，全面覆盖各临床科室、各类处方类型，重点评价处方的合法性、书写规范性、用药适宜性，及时排查共性问题并汇总。
第十五条 专项处方点评：结合我院临床用药管理现状、突出问题及上级管理要求，针对性开展专项点评，每季度开展一次，重点涵盖抗菌药物、第二类精神药品等。
第十六条 个性化处方点评：按照医院医疗质量管理部署、师生就医用药需求及特定科室诊疗特点，开展个性化点评项目，精准解决特定科室的用药问题，提升点评针对性与实效性。
第六章 点评结果判定与应用
第十七条 点评结果分类：处方点评结果分为合理处方与不合理处方，其中不合理处方包含三类，分别为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，分类标注问题核心原因。
第十八条 结果汇总与反馈：药剂科每月完成处方点评后，及时对结果进行分类汇总、向各临床科室精准反馈不合理用药情况，典型问题向医疗质量管理小组反馈。
第十九条 异议复核机制：临床科室对点评结果存在异议的，可向医疗质量管理小组提交复核申请，医疗质量管理小组组织专业人员开展专项评议，出具最终意见并反馈至相关科室。
第七章 持续改进与监督管理
第二十条 问题整改与培训：医疗质量管理小组针对点评发现的不合理用药问题，制定针对性整改要求，督促相关科室限期落实；同时组织开展专题培训与案例讲解，提升医师、药师的处方开具与审核能力，从源头规范用药行为。
第二十一条 长效机制建设：药剂科每学期汇总处方点评整体情况，形成分析报告上报医疗质量管理小组，为医院优化用药管理、完善诊疗规范提供数据支撑，持续健全处方管理与合理用药长效机制。
第八章 附则
第二十二条 本制度由西安理工大学医院医疗质量管理小组与药剂科共同负责解释。
第二十三条 本制度自发布之日起正式施行。
西安理工大学医院
2026年1月4日
