第一条 总则

为加强医院门诊及住院病历质量管理，提高医疗服务质量和医疗安全水平，规范医疗行为，特制定本制度。通过定期检查考核，及时发现病历书写中存在的问题，促进病历质量持续改进，为医疗、教学、科研及医疗纠纷处理提供可靠依据。

第二条 考核原则

1.客观公正原则：严格按照既定的考核标准和方法进行考核，确保考核结果真实、准确、客观，不受主观因素影响。

2.全面系统原则：涵盖病历书写的各个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、出院小结等，全面评估病历质量。

3.持续改进原则：通过考核发现问题，深入分析原因，采取针对性措施进行改进，不断提高病历质量，形成良性循环。

4.分级负责原则：明确科室主任为本科室病历质量第一责任人，主治医师负责日常病历审核，医疗质量管理小组负责全院终末考核，形成 “个人自查 - 科室互查 - 医院抽查” 的三级质控体系。

第三条 考核范围

全院临床科室的门诊病历和住院病历。

第四条 考核组织与纪律要求

1. 考核小组：由医院医疗质量管理小组成员组成。

2.执行小组：考核人员应具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，熟悉病历书写规范和考核标准，

由业务院长牵头，医务科具体实施，从各临床科室选拔具有 5 年以上临床经验、中级及以上职称、熟悉《病历书写基本规范》的医师负责具体考核实施。

3. 实施过过程中，工作人员应严格遵守考核纪律，确保考核工作公正、公平。在考核过程中，不得徇私舞弊，对于发现的问题要如实记录。

第五条 考核方法

1. 定期抽查：医疗质量管理小组定期对各临床科室的住院病历和门诊病历进行随机抽查。抽查时要做好记录，包括病历号、科室、医师姓名、存在问题等。

2. 专项检查：针对重点科室、重点病种或特定时间段的病历进行专项检查，深入分析病历质量情况。例如，对于手术科室，重点检查手术相关记录；对于疑难病症，检查诊断与鉴别诊断是否合理。

第六条 考核评分

1. 每份病历按照上述考核标准进行评分，满分100分。

2. 根据每份病历的得分情况，计算该医生个人被抽查病历的平均分，作为医生个人病历质量考核得分。

第七条 考核结果应用

1.考核结果及时反馈给各科室及医生本人，针对存在的问题，科室要组织医生分析原因，制定整改措施，限期整改。

2.医疗质量管理小组对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对于整改不力的医生，要再次进行督促，并视情况加重处罚。

第八条 质量控制与持续改进

1. 定期培训：医务科定期组织病历书写规范培训，提高医护人员对病历质量重要性的认识，强化病历书写技能。培训内容包括病历书写规范、医学术语使用、电子病历系统操作等。

2. 案例分析：定期选取典型的病历质量问题案例进行分析讨论，通过正反两方面的实例，引导医护人员规范病历书写。案例分析可在科室内部进行，也可组织全院性的交流活动，分享经验教训。

第九条 本考核制度自发布之日起施行，如有与本制度相冲突的规定，以本制度为准。由医务科、内科负责解释。

附件：《西安理工大学医院住院病历考核标准》

    《西安理工大学医院门诊病历考核标准》

                                  西安理工大学医院

                                   2025年10月21日

附件

西安理工大学医院住院病历考核标准

西安理工大学医院门诊病历考核标准