第一条 总则

为全面加强医疗质量管理，构建 “事前预防、事中控制、事后改进” 的闭环管理体系，规范医疗缺陷的识别、报告、处置与改进流程，最大限度降低缺陷对患者的不良影响，保障师生患者医疗安全，推动医院医疗服务质量持续提升，特制定本制度。

第二条 范围

本制度覆盖医院所有临床科室、医技科室及医疗辅助部门，适用于诊疗活动全过程中各类医疗缺陷的管理，包括但不限于诊断、治疗、护理、药品使用、设备运行、服务沟通等环节。

第三条 原则

严格遵循“客观公正、及时报告、科学分析、持续改进” 四大核心原则和“三不放过” 原则（原因未查清不放过、责任人未吸取教训不放过、防范措施未落实不放过），兼顾缺陷处置的严肃性与质量改进的导向性。

第四条 医疗缺陷的定义

医疗缺陷是指在医疗服务全过程中，因诊疗行为、管理流程、设施设备或服务沟通等环节不符合国家医疗规范、行业标准及医院规章制度，可能或已对患者身体健康、诊疗效果及就医体验造成不良影响的各类情况，包括已发生的不良事件与潜在的隐患缺陷。

第五条 医疗缺陷的分类

分为四大类，即医疗事故、医疗差错、医疗风险、医疗服务缺陷。

1.医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，具体按《医疗事故处理条例》界定。

2.医疗差错：指诊疗护理过程中，因医务人员过失导致诊疗行为偏离规范标准，但未造成患者人身损害或仅造成轻微损害（未达到医疗事故等级）的情况，按严重程度分为严重差错与一般差错。

3.医疗风险隐患：指医疗服务中存在的可能引发不良事件或事故的危险状态，尚未造成实际损害，但具有明确风险暴露性，包括人员资质不足、设备故障隐患、流程漏洞、药品耗材问题等。

4.医疗服务缺陷：指非诊疗技术层面的服务问题，包括就医引导缺失、沟通解释不到位、服务态度恶劣、流程衔接不畅、文书记录不规范等，影响患者就医体验或诊疗信息准确性。

第六条 报告与登记

1. 医务人员发现医疗缺陷后，需立即向本科室负责人报告；

2. 科室负责人接到报告后，及时组织初步调查与处置，并在规定时限内填写《医疗缺陷报告表》，上报医院医疗质量管理小组；

3. 医疗质量管理小组建立《医疗缺陷登记本》，详细记录缺陷发生时间、地点、涉及人员、具体情况等关键信息，确保可追溯。

第七条 调查与分析

1. 医疗质量管理小组接到报告后，牵头组织相关专业人员开展调查，收集病历、操作记录等原始资料，并与涉事人员、患者（或家属）沟通核实；

2. 调查完成后，组织召开专题分析会，深入剖析缺陷发生的直接原因与根本原因（如流程漏洞、技能不足等），明确问题关键环节，形成书面会议记录。

第八条 定性与责任认定

1. 医疗质量管理小组依据调查结果与相关法规、制度，对医疗缺陷进行初步定性，并向学校汇报；复杂或争议性缺陷，需提交上级主管部门确定。

2. 责任认定遵循“谁主管、谁负责”原则，明确直接责任人（如操作医务人员）、间接责任人（如科室管理者、质控人员）及责任层级。

第九条 处理

1.医疗事故：立即启动《西安理工大学医院医疗安全事故防范与处理预案》，按法定程序处理，积极回应并满足患者合理诉求；对相关责任人，依据情节严重程度给予行政处分（如警告、记过等），涉嫌违法的移交相关部门。

2.严重医疗差错：深入分析根源，对责任人进行问责处理（如绩效处罚、暂停执业培训等），同时对科室负责人进行诫勉谈话，督促科室整改。

3.一般医疗差错：由科室组织内部讨论，对责任人开展批评教育与针对性培训，避免同类问题重复发生。

4.医疗风险与服务缺陷：制定专项防控措施（如优化流程、加强服务培训等），降低风险影响，限期整改问题，提升服务质量。

第十条 整改与跟踪

1. 责任科室根据缺陷分析结果，制定具体、可落地的整改措施，明确整改责任人、完成期限与预期目标，严格落实并定期向医疗质量管理小组汇报进展；

2. 医疗质量管理小组定期对整改情况进行跟踪检查，对整改效果不明显或未按期完成的科室，责令重新制定整改方案并限期补改。

第十一条 本细则之公布之日起实施。由医务科、医疗质量管理小组负责解释。

                                                   西安理工大学医院

                                                   2025年10月21日