第一章 总则
第一条 为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据2016年11月颁布的《医疗质量管理办法》等法律、法规，制定本实施细则。
第二条 医疗质量管理实行院、科两级责任制。医院主要负责人是医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第三条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 医疗质量管理小组的组成、产生方式与职责
第四条 医疗质量管理小组的组成
医疗质量管理小组由不超过11名成员组成。其中设组长1人，副组长2人，秘书1人，每届任期3年。组长由院长担任；副组长由副院长担任；秘书由内科主任担任。医疗质量管理小组成员由内科、外科、药剂科、护理部科室主任，以及须具有副高职称人员代表和根据医院科室发展需要的业务骨干人员组成。具体人员由副组长提名形成建议名单，经院务会确定。
由工作职务进入工作组的，任期内若发生职务变动，其成员身份自动调整。
第五条 医疗质量管理小组办公室设在内科，负责日常工作。
第六条 小组成员在任期内可以变更
成员在任期内退休、离职者，自然失去成员资格。无正当理由每年不参加医疗质量会议达到2次者，由组长提议，经医疗质量会议审议，可取消其成员资格。
第七条 医疗质量管理小组成员分工
1、组长：全面负责医疗质量管理工作，决定医疗质量小组全体会议和临时会议的召开。
2、副组长：按主管分工分别负责组织医疗、护理的教育培训及督促检查工作。定期深入门诊,并采取积极有效的措施,不断提高医疗质量.根据医疗质量管理小组办公室收集、整理的医疗质量管理问题，提议会议召开及事项研讨等。
3、成员：负责建立健全规章制度；向医疗质量管理小组办公室反馈各科室存在的医疗质量管理问题；督促执行医院医疗质量小组会议的决议；对医疗质量提出评价。
第八条 医疗质量管理小组职责
1.全面负责医院的医疗质量管理工作。监控全院医疗质量工作的运行情况，负责全院医疗安全工作。
2.制定和修改符合本院实际的医疗质量管理的相关工作制度，定期或不定期对全院医疗质量与安全工作进行检查。协调医院各科室之间在医疗质量管理方面的工作，促进医疗安全。
3.收集医院医疗质量相关数据，包括医疗指标、患者满意度、医疗差错等，分析处理后及时反馈到有关科室加以改进，对存在的共性问题提出分析及整改意见。并定期向医院汇报医疗质量管理工作的进展情况、存在的问题和改进建议。
4.制定医疗质量考核方案，对各科室及医务人员的医疗质量进行量化考核，并将考核结果与晋升、评优挂钩。
5.负责本院医疗安全不良事件的责任认定和处理工作。
6.开展全院医疗质量、医疗知识的教育培训及继续学习工作，努力提高医疗质量。采取有效措施持续改进医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
第九条 医疗质量管理小组办公室（秘书）职责
1.收集、整理临床工作中发现的或者接收到的医疗质量管理问题。并及时向医疗质量管理小组副组长反馈。
2.组织召开小组工作会议，负责医疗质量管理小组会议的资料及场地准备。
3.作会议记录及起草各种决议和文件。
4.办理医疗质量管理小组授权的其他有关工作。
第三章 议事规则
第十条 医疗质量管理小组每年至少召开一次会议，对全院的医疗质量管理工作总结和提出建议。会议由组长主持，必要时经组长提议可提前或延期召开。有特殊情况，可由组长召集副组长及有关成员召开临时会议。临时会议讨论结果及时通报。
第十一条 医疗质量管理小组会议召开前，先行召开包括组长、副组长、秘书等的主席会议，对会议议程进行审核，通过后方可提交会议审议。
第十二条 医疗质量管理小组召开全体会议时，须有2/3以上成员出席，会议方为有效。需要票决的，一般采用无记名投票方式进行表决。做出决议时，同意票数超过到会委员人数的2/3方为通过，表决结果当场宣布。
第十三条 医疗质量管理小组会议的决议，以《西安理工大学医院医疗质量管理小组会议纪要》的方式，由组长审核签发。
第四章 附 则
第十四条 医疗质量管理小组办公室根据实际需要，在征求小组成员意见的基础上，提出修改本实施细则的建议。本实施细则的修改须经组长同意，并经到会成员会议2/3以上委员通过。
第十五条 本细则自公布之日起实施。
西安理工大学医院
2024年7月
