第一章 总则

第一条 为加强医院感染管理工作，提高医院感染预防控制水平，落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》的相关标准、规范，结合本院实际，制定本实施细则。

第二章 组织管理

第二条 医院感染管理工作组的组成

医院感染管理工作组由7-13名成员组成，其中设组长1人，副组长1-2人，专干1人，每届任期3年。组长原则上由院长担任，副组长由主管工作的副院长、公卫科长担任，秘书由护士长担任，成员由各科室主任、传染病专干组成。由工作职务进入工作组的，任期内发生职务变动，其成员身份自动调整。

第三条 产生方式

组长、副组长由院务会议确定；工作组由组长、副组长提名，形成建议名单，经院务会确定。

第四条 工作组成员在任期内退休、离职者，自然失去成员资格，每年无正当理由不参加工作达到2次，由组长提议，经工作组会议审核，可取消其成员资格。

第五条 医院感染管理工作组成员分工与职责

1、组长：全面负责医院感染管理工作

2、副组长：协助组长工作，进行工作建议并组织实施

3、感控秘书：负责医院感染管理组的文秘工作，做会议记录并起草各类文件、决议，进行会议通知和准备，组织工作检查、汇总反馈信息。

4、成员：

（1）负责医院感染监测、院内感染预防和控制等日常管理工作。

（2）制定符合本院实际的医院感染管理规章制度、计划、措施和流程。

（3）负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，对患者及陪同人员开展相应的宣传教育。

（4）对医院感染管理工作监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价整改效果，做好相应记录。

（5）提出院内感染控制工作的改进与奖惩建议。

第三章 议事规则

第六条 医院感染管理工作组原则上每学期召开一次全体会议，进行全院的院感工作总结和院感检查通报，针对问题提出整改措施，讨论后期工作计划和安排。会议由主管院感工作的副组长主持，必要时经组长提议可提前或延期召开。有特殊情况可由组长召集副组长、秘书及有关成员召开临时会议。临时会议讨论结果在下次全会通报。

第七条 工作会议召开前，先行筹备办公室会议，对会议议程进行审核，通过后方可提交全会审议。

第八条 召开全体会议时，须有2/3以上成员出席，会议方为有效。需要票决的事项，一般采用无记名投票方式进行票决。做出决议时，同意票数超过到会成员人数的2/3方可通过，结果当场宣布。

第九条 院感工作会议的决议，以《西安理工大学医院感染管理工作组会议纪要》的方式，经组长审核签发。

第四章 附则

第十条 本文件中的规范性引用文件，凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

第十一条 本细则自公布之日起实施。

                                               西安理工大学医院

                                                  2024年7月