校医院对校内参保大学生开展2014-2015年度的门诊医疗费用报销工作。具体事宜通知如下：

一、报销范围

校内参保大学生2014年9月1日起发生的门诊外转和校医院就医全额自付的医疗费用。

二、门诊报销所需材料

1、门诊外转医院报销所需材料

（1）校医院门诊病历（转诊记录），寒假期间发生门诊医疗费用可不提供校医院转诊记录。（可为复印件）

（2）转诊医院门诊病历（可为复印件）。

（3）收费票据（发票报销联）。

（4）门诊收费明细单。

（5）检查、化验报告单（可为复印件）。

（6）如为异地就医，提供就诊医院的等级证明。（可为复印件）

（7）本人医保证复印件。

（8）本人身份证复印件。

（9）本人西安市工商银行卡复印件、需手写一遍银行卡号、开户银行名称、联系人、联系电话。

（10）门诊报销申请表。

2、校内门诊报销所需材料

（1）门诊报销申请表

（2）收费票据（发票报销联）

（3）本人医保证及复印件

（4）本人身份证复印件

（5）本人西安市工商银行卡复印件、需手写一遍银行卡号、开户银行名称、联系人、联系电话。（工商银行电话95588可查询开户行名称）

三、报销流程

填写《门诊报销申请表》→递交材料→医保办审核→由财务处转账。

注： 1、《门诊报销申请表》附后。

2、如需委托他人办理报销事宜，需携带委托人医保证、身份证复印件及代理人身份证复印件。

3、学生门诊医疗费报销审核通过的名单届时在校医院网页另行通知，请耐心等待银行转账.

四、报销比例及金额

一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的合规医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，最高支付限额500元。

五、报销时间及地点

时 间：本学期每周二、周四 上午8：30—11：30

地 点：医保办公室（金花校区西五楼1楼）

西安理工大学医院

2015年3月2日