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西安理工大学大学生普通门诊费报销申请表
2015-03-02 15:00 校医保办 

西安理工大学大学生普通门诊费报销申请表

由学生填写(必填)

  

 

 

 

 

 

身份证号

 

就诊医院

 

总共花费

门诊金额

 

发票张数

 

发票金额

 

 

疾病名称

 

联系电话(很重要)

 

开户名为本人西安市工商银行卡号(务必准确)

 

以下由审核人填写

西

 

 

 

 

 

 

 

经审核,符合门诊医疗费报销标准有             元,自负比例:限额内自负30%,按照报销比例报销门诊费用计             元。

人:                      人:                       人:                        

 

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