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参保大学生门诊特殊病种(治疗)申办流程
2014-11-10 16:33 校医保办  审核人:

一、门诊特殊病种范围

1.恶性肿瘤放化疗

2.慢性肾功能衰竭尿毒症期

3.门诊血液透析

4.人体器官移植术后服抗排斥药

5.患血友病门诊使用凝血因子Ⅷ

6.患慢性丙型肝炎门诊使用干扰素

7.患强直性脊柱炎和类风湿性关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗。

二、审批程序 

大学生申请治疗→专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》→科室主任签字→定点医疗机构医保办盖章同意市医疗保险经办机构审批。

审批需携带资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市大学生基本医疗保险证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等 。

三、费用报销标准与方式

统筹基金支付60%,个人负担40%;在定点医疗机构挂账结算。

 

 

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