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关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知
2017-11-20 08:46   审核人:

 

 

各参保老师:

为了贯彻《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》(陕人社函【2017897号)文件精神,切实减轻参保患者用药负担,方便我校参保职工就医购药,现就医疗保险特殊药品(以下简称“特药”)管理有关问题通知如下:

一、    特药管理范围

   省级医保药品目录中需特殊管理的7种药品以及人社部【201754号文中规定的36种谈判药品,共43种药品纳入省级医疗保险特药管理范围。(见附件1

二、    特药待遇支付

1.  人社部36种谈判药按谈判明确的支付标准执行,住院负担比

例为医保支付70%,个人自付30%。其余特药的住院支付比例按省级医疗保险乙类药品规定支付。

2.  门诊(零售药店)发生的合规特药费用,曲妥珠单抗等25

肿瘤、部分高值药品(见附件2)参照门诊特殊治疗基本医疗保险待遇支付,医保支付70%。其余18种药品中符合门诊特殊疾病病种用药管理的,按门诊特殊疾病基本医疗保险待遇支付。

3.  人社部36种谈判药医保支付部分从基本医疗保险统筹基金中

列支。进入重大疾病医疗补助待遇时,从重大疾病医疗补助基金列支。个人自付部分,不纳入公务员医疗补助。住院时发生的合规费用,按医保支付70%后,不再进入统筹、重大疾病住院报销比例核算。

4.  异地就医患者在就医地发生的合规特药费用,按本规定享受

特药待遇。

5.  已由基金会或慈善总会等慈善机构提供无偿供药的费用,医疗

保险基金不再予以支付。

三、    特药管理与就医规定

1.    建立特药定点医疗机构机制、特药定点零售药店管理机制和特

药责任医师管理机制。由省级医保经办机构选择确定符合规定的特药定点医疗机构及药店,和省级医保经办机构审核备案的特药责任医师负责对参保患者的就医治疗、用药待遇申请、后续用药评估确认、援助申报等特药服务工作。

2.    参保患者就医规定。参保患者经诊断需使用曲妥珠单抗等25

种肿瘤、部分高值特药治疗,须经就诊特药定点医疗机构的特药责任医师填写申请表,经医院医保部门审核盖章,个人向省级经办机构提出申请,使用肿瘤靶向药品的患者,以基因检测结果为指征的,须提交具备检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告,经资格审核备案后,自确认备案之日起可在一个自然年度内按政策规定享受特药待遇。次年需继续治疗的,须重新申请待遇。原则上患者只可使用一种上述25种肿瘤、部分高值特药,确需同时使用两种或多种的,须由医院专家组审核,经省医保经办机构备案后享受待遇。

使用25种肿瘤、部分高值特药治疗时,须由特药责任医师按照政策规定中特药使用范围制定用药计划,经省级医保经办机构审核备案后,方可结算支付。

四、    特药管理要求

1.    省级医疗保险经办机构要加强特药使用监管,定期监测评

估,与具备相关资质和管理能力的医药机构签订特药服务协议

将特药责任医师纳入协议管理范围。

2.    医药单位或个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特

待遇的,按《中华人民共和国社会保险法》及相关医保政策

给予处罚,并解除服务协议或终止待遇享受;情节严重构成犯罪

的,将依法追究刑事责任。

3.    本通知自201791日起执行。执行期间如国家相关政策

调整,按照国家规定执行。

五、    就医温馨提示

1.    截止目前,省级特药定点医药机构服务协议的签订工作同步

进行中,提醒参保患者在就医过程中注意及时和就诊医院医保办沟通确认,按规定规范就医备案,以确保特药医疗待遇的即时结算享受。

2.    201791起至今发生的未在省级医保结算系统结算的

符合政策要求的相关药品费用请尽快将报销材料送交校医保办,由医保办整理并报送省医保中心审核,报销材料要求按省医保中心报销受理部门实际办理要求执行,具体请向医保办咨询。

附件:1.纳入省级医疗保险特药管理药品

          2.25种肿瘤、部分高值特药

 

医保办服务咨询电话   82312162   冯老师  魏老师

 

                                     西安理工大学医保办

                                       2017年11月20

附件【纳入省级医疗保险特效药管理药品.xls已下载
 

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