校医院对校内参保大学生进行2016-2017年度的门诊医疗费用报销。具体事宜通知如下：

一、报销范围                                                                    

校内参保大学生2016年9月1日起发生的门诊外转和校医院就医全

额自付的医疗费用。

二、所需材料

1、校外门诊（限经校医院外转）报销所需材料

（1）校医院门诊病历（转诊记录），寒假期间就医除外。

（2）就诊医院的门诊病历。

（3）收费票据（发票报销联）。

（4）门诊收费明细单。

（5）检查、化验报告单。

（6）如为异地就医，提供就诊医院的等级证明。

（7）本人西安市中国银行卡、医保证、身份证复印件。

（8）门诊报销申请表。

以上除第3项（收费票据必须为原件）外，其他均可提供复印件。

2、校内门诊报销所需材料

（1）门诊报销申请表。

（2）收费票据（发票报销联原件）。

（3）本人西安市中国银行卡、医保证、身份证复印件。

三、报销流程

填写《门诊报销申请表》→递交材料→医保办审核→报财务处转账

注意事项：

1、如需委托他人办理报销事宜，需携带代理人身份证复印件。

2、学生门诊医疗费报销审核通过的名单届时在校医院网页另行通知。

四、报销比例及金额

一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的合规医疗费用，由

门诊统筹基金按70%的比例支付，最高支付限额500元。

五、报销时间及地点

时间：本学期每周二、周四上午8：30—11：30

地点：医保办公室（金花校区西五楼一楼）

附件：《门诊报销申请表》

西安理工大学医院

                                        2017年2月26日

 门诊报销申请表.xls